Zorgpad inhalatiemedicatie

Terug naar home

Integraal zorgpad longziekten regio Zuidoost Brabant

Een groot deel van de COPD patiënten heeft beperkt inzicht in de ziekte COPD en vindt het moeilijk om de klachten en symptomen van de aandoening zelf te managen en daarmee progressie van de ziekte dan wel exacerbaties te voorkomen. De behandeling en begeleiding van een COPD patiënt is er dan ook op gericht om preventief en proactief de klachten van de patiënt te verminderen en longaanvallen al dan niet met een ziekenhuisopname te voorkomen.

Integraal zorgpad

Gedachte is dat je de COPD patiënt preventief en proactief kan ondersteunen door vanuit een integraal zorgcontinuüm te denken. Bij het opstellen van ons integrale zorgpad zijn de verschillende modaliteiten in de longzorg besproken in verschillende multidisciplinaire werkgroepen en zijn ze geborgd in het integrale zorgpad:

    • De adequaatheid van de diagnose COPD: ervaringen leren (prof. Wesseling / Nijkerk) dat 30%-40% van de als COPD geclassificeerde patiënten niet sec COPD heeft. Volledig longfunctieonderzoek (= meten obstructie en – diffusiecapaciteit) en fenotypering zou ten grondslag moeten liggen aan de diagnose COPD.

    • Medicatietrouw: zo’n 90% van alle COPD patiënten maakt één of meerdere fouten bij het toedienen / inhaleren van medicatie, waardoor de klinische uitkomst van het medicament wordt gereduceerd. Fouten leiden tot minder ziektecontrole, meer exacerbaties en een lagere maatschappelijke participatie. Samenwerkafspraken en één formularium – dat uitgaat van de inhalatiemogelijkheden van de patiënt – maakt het makkelijker en uniformer om een inhalatie device te kiezen. Consequent inzetten van deze samenwerkafspraken en het formularium tijdens alle fasen van de ziekte zal de medicatietrouw moeten verhogen.

    • Zelfmanagement: COPD patiënten vertrouwen sterk op hun vaste zorgverlener en in mindere mate op hun eigen inzicht in de ziekte en hoe te handelen als klachten verergeren. Digitale ondersteuning van de COPD patiënt geeft de patiënt meer inzicht en vertrouwen om (proactief) te handelen als klachten verergeren en zodoende longaanvallen (al dan niet met een ziekenhuisopname) te voorkomen.

Het integrale zorgpad COPD (zorg en (inhalatie)medicatie) is vanuit het patiënten perspectief geformuleerd, met in het achterhoofd wat is pragmatisch en wat is implementeerbaar:

  • wie doet wat wanneer,

  • wie heeft welke informatie nodig,

  • van welke definities en classificeringssystemen gaan we uit (= welke taal spreken we),

  • hoe is het nu geregeld en kunnen we dat anders organiseren,

  • hoe kunnen professionals elkaar consulteren,

  • welke “instrumenten” hebben we nodig om het zorgpad te implementeren.

In de regio Helmond/Deurne is men daarbij gestart met de instabiele COPD patiënt en in de regio Veldhoven is gestart met de diagnostiek van COPD. Beide sub-regio’s hebben van elkaar geleerd en kennis en kunde van elkaar overgenomen. Dit heeft geresulteerd in integrale zorgpaden, regionaal formularium voor Astma en COPD en verschillende instrumenten.

De route naar de juiste zorg voor mensen met astma en COPD is uiteengezet in een patiëntenreis en in verschillende stroomschema’s. Er zijn verschillende momenten geweest van interdisciplinaire scholingen en feedbackbijeenkomsten om de vorderingen met elkaar te bespreken.

  • Urgentiebesef en het creëren van draagvlak om de longzorg integraal te gaan organiseren.

  • Perspectieven en belangen van 1e en 2e lijns zorgverleners bij elkaar brengen d.m.v. scholing, discussie in de werkgroepen, Kick-off bijeenkomsten etc. En dat dit aansluit bij wat al voorhanden is in de regio zoals bijv. een formularium/zorgpad.

  • Zorgverleners ondersteunen en faciliteren bij het anders organiseren van de zorg = projectleider

COPD diagnostiek

Grootste uitdaging in de ontwikkeling van het integrale zorgpad was het overbruggen van de verschillen in 1e lijns – en 2e lijns perspectief m.b.t. de COPD zorg en de diagnostiek in het bijzonder. Tot de komst van het integrale zorgpad was het gebruikelijk dat in de 1e lijn een “waarschijnlijkheidsdiagnose COPD” werd gesteld o.b.v. een spirometrie (= het meten van de obstructie in de long). Behandeling en begeleiding van de COPD patiënt werd hierop ingesteld en mocht blijken dat de behandeldoelen niet werden behaald, werd de patiënt ingestuurd naar de longarts voor een volledige longfunctie en fenotypering van de COPD.

Regionaal formularium

In de regio Helmond is een integraal zorgpad COPD ontwikkeld. Ze zijn gestart met de meest complexe COPD patiënten met meerdere exacerbaties per jaar. Een van hun doelen was om volgens een gedragen transmuraal formularium, dat uitgaat van de inhalatieweerstand (= device) die de patiënt kan overbruggen om de medicatie tot zich te nemen, medicatie voor te schrijven. Gedachtegang is dat als je aansluit bij de (long) capaciteit/ – obstructie van de COPD patiënt en je vervolgens maar één soort device gebruikt voor de medicatietoediening (i.p.v. per medicament een ander device), je de randvoorwaarden hebt gecreëerd voor een betere medicatie trouw.

Communicatie tussen patiënt en zorgverlener en tussen zorgverleners

COPD patiënten hebben vaak een beperkt ziekte-inzicht en daarmee ook moeite om hun eigen ziekte te managen. Terugvallen op gepersonaliseerde patiëntinformatie en -instructie, die tevens kan dienen als communicatie middel tussen zorgverleners is een oplossing in de opmaat naar digitale ondersteuning.

COPD diagnostiek

Bereikte majeure verandering in het integrale zorgpad COPD is dat de longarts een nieuwe van COPD verdachte patiënt diagnosticeert d.m.v. volledige longfunctie en fenotypering. De longarts geeft vervolgens de huisarts een behandel – en begeleidingsadvies en schrijft de medicatie voor o.b.v. het regionaal transmuraal COPD formularium. De controle spirometrieën, zoals nu te doen gebruikelijk, zijn o.b.v. wetenschappelijke evidentie geschrapt in het integrale zorgpad. Daarnaast zijn alle dubbelingen uit het zorgpad gehaald en zijn er integrale instrumenten ontwikkeld om samenhangende zorg te leveren.

Regionaal Formularium

Het in de regio Helmond / Deurne ontwikkelde formularium is ook voorgelegd aan de regio Veldhoven. In oktober 2020 is het formularium vervolgens geaccordeerd door de hele regio Zuidoost Brabant. 80-90% van de 1e voorschriften is volgens dit formularium, ondanks het preferentiebeleid van de zorgverzekeraars.

Communicatie tussen patiënt en zorgverlener en tussen zorgverleners

In de regio is een Individueel ZorgPlan (IZP) ontwikkeld (vooralsnog op papier), waarin de patiënt wordt geïnformeerd over zijn aandoening, samen met de POH-er zijn behandeldoelen formuleert en instructie krijgt wat wanneer te doen. Dit document wordt tevens ingezet om de verschillende hulpverleners te informeren over wat er met de patiënt is afgesproken en of de individuele behandel doelen na bijv. een exacerbatie moeten worden bijgesteld.

  • Samenwerking in de multidisciplinaire (keten)longzorg is verbetert

  • Rol van de apotheken in de zorgverlening aan de longpatiënt heeft een duidelijke positie gekregen

  • 80-90% van de medicatievoorschriften is bij het 1e voorschrift conform formularium; veel opeen volgende zorgverleners zijn (multidisciplinair) geschoold in het geven van inhalatie instructie (IMIS trainingen)

Zorgpad regio Helmond/Deurne (instabiele COPD patient):

Zorgpad regio Veldhoven (diagnose COPD)

Gezamenlijke producten

Regio Helmond/Deurne:
Giny Clappers, longarts Elkerliek ziekenhuis
Hester van Groningen, longarts Elkerliek ziekenhuis
Anke Pril, huisarts, stafarts astma/COPD PoZoB
Diederik van Lieshout, apotheker en stafapotheker PoZoB
Suzanne Wijffels, apotheker Elkerliek ziekenhuis
Linda van Sinten, verpleegkundig specialist longziekten Elkerliek ziekenhuis
Projectleider PoZoB

Regio Veldhoven: multidisciplinaire werkgroep met (kader)huisartsen, POH-ers, longartsen, VS-en longgeneeskunde, apotheker, stafmedewerker van de huisartsenzorggroep en projectleider

Meer informatie

Regio Helmond/Deurne – Sylvia van Rooij

sylvia.vanrooy@pozob.nl

Regio Veldhoven – Mariëtte Oostindiër

m.oostindier@mmc.nl