Zorgpad inhalatiemedicatie

Drie borden methode in multidisciplinaire werksessies.

Elke situatie is anders. Daarom zal het landelijk zorgpad altijd aangepast moeten worden naar de regionale situatie. Daarvoor is inspraak nodig van alle betrokken partijen en functies. Het is raadzaam om vooraf, maar ook tijdens de implementatie multidisciplinaire werksessies te organiseren. Bij de start staan de huidige situatie en de wensen voor de toekomst (het regionale zorgpad) centraal. Tijdens de implementatie de ervaringen, de (gemeten) vorderingen en de eventuele aanpassingen.

De drie borden methode is een uitermate praktische methode om een zorgpad in groepsverband te structureren en/of te evalueren. Onderstaande video’s geven meer uitleg over deze methodiek en geven tips waar je als begeleider op moet letten. Direct aan de slag? Gebruik dan dit format.

https://vimeo.com/707750266

Video: Wat is implementeren?
Video: Praktijkvoorbeeld: opstellen doelen, proces en acties
Video: Praktijkvoorbeeld: evalueren doelen, proces en acties

Werksessies voorbereiden.

Een gedegen voorbereiding is nodig bij deze werksessies. Denk daarbij aan een gedegen nulmeting, maar ook aan tussentijdse evaluaties. Hulp inroepen van stagiaires en/of post-HBO studenten (bijvoorbeeld farmakunde, POH chronisch zieken en longverpleegkundigen) kan hierbij zeer behulpzaam zijn.

Handreikingen en voorbeeld zorgpaden.

Gelukkig is er al veel voorwerk gedaan:

• • In de presentatie en de checklist staat kort de inhoud van het zorgpad beschreven.
  • De handreiking patiëntenreizen geeft inzicht welke patiëntcontacten er zijn en welke actiemomenten daarbij behoren. Het helpt bij de gedachte aan welke knoppen je kunt draaien om veranderingen teweeg te brengen. Deze patiëntenreizen kunnen als leidraad dienen om het regionale proces (Bord 2 van de drie borden methode) in te vullen.
  • Bekijk de keuzes die gemaakt zijn in de regionale zorgpaden van de pilotregio’s.

Enthousiasmeren

Bewustzijn – zowel bij zorgverleners als patiënten – van het belang van therapietrouw bij de behandeling van COPD of Astma blijft één van de belangrijkste knelpunten binnen het zorgpad. Het vraagt dan ook continu aandacht.  ‘Communiceren, communiceren en nog eens communiceren en de vorm waarin steeds anders: kick off bijeenkomst, verslag daarvan, nieuwsbrieven, patiënten verhalen, congressen en symposia, nascholingen etc …

Een kick-off bijeenkomst en jaarlijkse feedback bijeenkomsten kunnen een belangrijk hulpmiddel zijn om betrokkenheid te creëren en te behouden. Iedere deelnemer – al is het een arts of een apothekersassistent – moet het gevoel hebben dat zij voldoende te winnen hebben bij deze bijeenkomsten. Snijdt daarom onderwerpen aan die voor hen belangrijk zijn. Je kunt hierbij denken aan een multidisciplinaire IMIS-scholing of uitleg over het formularium. Maak duidelijk dat een tekort aan therapietrouw ook hen persoonlijk onnodig veel tijd en energie kost. Laat zien dat werken via het zorgpad meer werkplezier oplevert (goede gesprekken met patiënten, betere afstemming met andere professies, etc.). Ook het behalen van accreditatiepunten kan een belangrijk trekkertje zijn.

Let er bij interdisciplinaire bijeenkomsten op dat je voor bepaalde groepen niet te veel de diepte ingaat. De gemaakte keuzes binnen een formularium kunnen bijvoorbeeld heel interessant zijn voor apothekers en voorschrijvers. Assistenten en verpleegkundigen willen liever vaardigheden aanleren hoe je een goede instructie kan geven. Toch zal je beide onderwerpen moeten aansnijden om het belang van samenwerkafspraken te verduidelijken. Is het toch noodzakelijk om meer verdieping te geven, dan kunnen delen van de cursus in parallelsessies ondergebracht worden.

Ontbreekt de regionale interesse? Dan kan je mogelijk beter klein beginnen: laat de betrokken kartrekkers het woord nemen op professie-bijeenkomsten om zo de andere collegae te overtuigen.

‘Op een gegeven moment hebben we een specifieke bijeenkomst georganiseerd voor alle apothekers. Door juist het woord te geven aan de betrokken apotheker en enkele resultaten te tonen werden de anderen ook enthousiast om deel te nemen aan het project.’

In de pilot bleken de onderstaande groepen lastig te bereiken:

1. Huisartsen zijn lastiger over te halen om naar bijeenkomsten en scholingen te komen. Door de koppeling te maken met het formularium was dit vaak al wat makkelijker. De noodzaak om bij interdisciplinaire zorgpad-scholingen aanwezig te zijn werd vaak niet gevoeld. Waarom? Zij deelden de mening dat deze IMIS-scholingen voornamelijk van belang waren voor POH’ers, omdat zij de instructiegesprekken en jaarcontroles astma/COPD voeren. De artsen vergeten daarmee hun eigen rol binnen het zorgpad: als eindverantwoordelijke van de zorg, het belang van priming door artsen, het maken van interdisciplinaire werkafspraken en de faciliterende rol die zij hun medewerkers geven (ruimte vrijmaken in roosters, etc.). Veel van deze beslissingen kunnen (en mogen) ondersteunend personeel niet maken.
2. Ook de patiënt enthousiasmeren bleek in de praktijk lastig, terwijl het actief betrokken zijn en de zelfredzaamheid de implementatie van het zorgpad – en daarmee de therapietrouw- sterk zal verbeteren. Regio’s hebben hier nog niet de gouden graal voor gevonden. Wel bleken er enkele onderdelen binnen het zorgpad die hier een belangrijke bijdragen aan kunnen leveren:
   1. Het belang van priming door ALLE zorgverleners; een patiënt krijgt nu van elke professional te horen dat elke (herhalings)instructie en/of het correct inhaleren belangrijk is;
   2. De Inhalatiepas; hierdoor krijgen patiënten een inzicht welke contactmomenten ze krijgen en kunnen daar actief zorgverleners op aanspreken;
   3. Ziekte-inzicht vergroten en het belang van therapietrouw; een patiënt is eerder bereid gedrag te veranderen als ze ook weten waarom;
   4. Het opstellen van een persoonlijk behandelplan met specifieke aandacht voor medicatie; een longaanval-actieplan geeft persoonlijk weer welke acties je kan nemen bij verergering van klachten;
   5. Zelfmanagement vergroten met behulp van (bestaande) patiëntportalen en/of applicaties (SARA, Luscii, Indiveo, etc.); een steun in de rug en kan je helpen herinneren.

Klein beginnen, heldere afspraken en vervolgens opschalen

Bij de start van de pilot is het belangrijk om de pilot behapbaar te houden. Daarom is het handig om gedurende het proces bij te leren en bij te sturen middels verschillende implementatie-rondes (plan-do-act-evaluate). Ofwel begin klein, evalueer de vorderingen, pas zo nodig aan en breidt vervolgens uit.

Hoe je deze versmalling aanbrengt, is afhankelijk van de wensen van een regio. Enkele opties, die eveneens te combineren zijn:

1. Verkleinen van de doelgroep
Hier kan je 2 keuzes in maken; zo kan je kiezen voor alleen nieuwe patiënten, of juist voor patiënten die een hoog risicoprofiel hebben (hoog SABA/OCS gebruik). Bij deze tweede optie kunnen apotheken een jaarlijkse search uitvoeren. Vervolgens kunnen deze patiënten onder de aandacht worden gebracht bij de voorschrijver. Deze kan vervolgens met de patiënt het gesprek aangaan en bekijken of er eventuele aanpassingen nodig zijn in het behandelplan. Deze stappen zijn uitgewerkt in de patiëntenreis bestaande patiënt). Blijkt er andere medicatie nodig te zijn? Dan kunnen de stappen beschreven in patiëntenreis met nieuwe/aangepaste inhalatiemedicatie uitgevoerd worden.

Natuurlijk zijn ook andere keuzes mogelijk, bijvoorbeeld te starten bij patiënten die opgeroepen worden voor de jaarlijkse controle.

2. Verkleinen van het aantal deelnemende zorgverleners
Ook is het mogelijk om niet direct alle zorgverleners in je regio te betrekken bij de pilot. Kies dan voor 1 à 2 huisartspraktijken die al een nauwe samenwerking hebben met een apotheek en een voortrekkersrol willen innemen binnen de astma- en COPD zorg (op hagro-niveau). Begin bij de inclusie van circa 10 patiënten (bv 3 nieuw en 7 bestaand), evalueer (interviews zorgverleners en patiënten) en pas zo nodig het een en ander aan. De eerste weeffouten zijn zo makkelijk te verhelpen. Breid vervolgens uit. Als voordeel kunnen deze zorgverleners de andere professionals in de regio enthousiasmeren bij de verdere uitrol en als trainer/vraagbaak fungeren.

3. Zoek het laaghangend fruit.
Er gaat ook al veel goed, bijvoorbeeld een jaarlijkse controle binnen het zorgprogramma 1^e lijns keten DBC COPD. Bekijk of er in deze gesprekken aanpassingen nodig zijn en bouw het eventueel uit voor astma. Ander voorbeeld, in de apotheek wordt er altijd een instructie gegeven bij een eerste uitgifte. Ga na hoe deze instructie verloopt (spreekkamer, IRW-methode, kennisniveau?) en maak ook hier aanpassingen. Hebben alle partijen verbeteringen gemaakt, verzorg dan een interdisciplinaire training zodat de kennis en vaardigheden verbeteren en er ook de wil en ruimte komt om ook op andere belangrijke momenten tijdens de patiëntenreis goede longzorg te geven.

4. Winstgevend onderwerp
Ga na welke onderwerpen in jullie regio het winstgevend zijn. Bij de pilotregio’s waren dat:

1. 1. Kennisvergroting en bewustwording;
   2. Het belang van priming door o.a. artsen (patiënten voorbereiden op instructies in apotheek en nabije toekomst);
   3. Het verkleinen van het aanbod inhalatoren aan de hand van patiëntkenmerken (o.a. via formularia);
   4. Eerste instructie doormiddel van de IRW-methode (online versie / print versie) (voordoen en oefenen);
   5. Extra aandacht schenken aan de onderlinge communicatie. Zowel weten wat de ander doet, maar ook afspreken hoe je eigen bevindingen communiceert aan de andere zorgprofessionals (Inhalatiepas);
   6. Bewustzijn vergroten van patiënten, zodat zij zelf in staat zijn de regie in handen te nemen en verantwoordelijkheid nemen om afspraken na te komen of de therapietrouw te bevorderen. Priming, het opstellen van persoonlijke doelen en een inhalatiepas helpen hierbij

5. Helder tijdspad binnen zorgpad.
Het kan raadzaam zijn om in plaats van de ideale patiëntenroute in de regio een tijdspad vast te stellen. Deze afspraken kunnen gecommuniceerd worden aan patiënt via de inhalatiepas, zodat ook zij weten welke afspraken er in de regio zijn gemaakt. Bovendien kan je tussentijdse evaluatiemomenten aan deze momenten vastkoppelen.

Onderstaand voorbeeld laat zien dat de ideale situatie vaak niet haalbaar is, maar met tijdspad-afspraken uitvoerbaar blijven:

6. Top-down vs bottom-up
 Zijn er in de regio veel verschillende zorggroepen, zelfstandig ondernemers en/of verschillende ziekenhuizen? Dan kan het lastig zijn om op regionaal niveau volledig vast te leggen wie welke stappen zal uitvoeren. Maak in dat geval op regionaal niveau afspraken hoe de (minimale) longzorg (en in het bijzonder de zorg omtrent medicatie) eruit moet komen te zien. Vervolgens kunnen de daarbij behorende werkafspraken (wie doet wat wanneer) worden besproken en vastgelegd op FTO/Hagro-niveau. Regio Eemland is een voorbeeld van deze methodiek en ondersteunde deze FTO-groepen met scholingen en ontwikkelde voor elke afzonderlijke groep gespecificeerde ‘hands-on’ afspraakkaarten.

Cruciale onderdelen bij opstartfase

Kennistekort en een gebrek aan bewustzijn belang onderwerp therapietrouwbevordering bij inhalatiemedicatie
Zowel patiënten als zorgverleners zijn zich vaak niet bewust van het belang van therapietrouw bij inhalatiemedicatie. Patiënten geven aan prima te inhaleren en zij (maar ook zorgverleners) zijn zich niet bewust dat het goed inhaleren zoveel gezondheidswinst kan geven. Bovendien onderschatten zorgverleners de rol die zij hebben binnen de bevordering van therapietrouw bij inhalatiemedicatie. Ook zijn zij niet op de hoogte welke informatie andere zorgverleners de patiënt hebben gegeven. Het ontbreekt bij zowel huisartspraktijken als apotheken vaak aan kennis om goede longzorg op te zetten.

Daarom is het belangrijk om direct bij start aandacht te schenken aan dit kennistekort en het vergroten van deze bewustzijn. De volgende presentatie geeft inzicht in de problematiek en zijn met bronverwijzing door elke regio te gebruiken. Zie voor ander materiaal ook onder scholingen.

Gedurende het proces en ook nog vele jaren daarna zal dit onderwerp continu aandacht vragen.

Opstellen van een regionaal zorgpad op basis van een gedegen nulmeting en de ervaringen en handreikingen van voorafgaande regio’s
Op basis van een nulmeting krijg je als regio inzicht in hoe de longzorg verloopt. Vaak is deze anders dan iedere afzonderlijke speler bedenkt. Tips hoe je zo’n nulmeting komt opzetten, lees je hier. Vervolgens kan je de landelijke adviezen bekijken en met behulp van multidisciplinaire werksessies, de checklist ‘zes stappen’ en de patiëntenreizen een eigen Regionaal Zorgpad Inhalatiemedicatie opstellen. Vergeet ook niet te kijken naar de voorbeeld zorgpaden van de pilotregio’s.

Organisatorisch: Regionaal draagvlak is noodzakelijk
Een regionaal zorgpad vraagt om duidelijke afstemming. Cruciale onderdelen daarbij zijn:

• Een gemeenschappelijke visie en ambitie opstellen. Naast deze visie en ambitie, dien je evenzogoed stil te staan bij ieders belangen en/of mogelijke hiaten. Mogelijk kan je niet alle knelpunten – zoals vergoedingen – direct oplossen, maar een eerlijk gesprek erover kan al veel pijn verzachten en voor wederzijds respect zorgen.
• Een gedegen interdisciplinair projectteam:
  • Met verschillende type (ondersteunende en para)medische zorgprofessionals: de huisartspraktijk (zorggroep), ziekenhuis en apotheek
  • Met gemandateerde vertegenwoordigers, die ambitie en werkafspraken vertalen naar hun achterban en kunnen (laten) uitvoeren: om vorderingen van implementatie te meten, evalueren en onderling te communiceren.
  • Dat ondersteund wordt met mankracht en middelen
  • Dat wendbaar en effectief kan zijn: maak een projectteam niet te groot. Mogelijk is het beter om naast een projectteam een bredere klankbordgroep op te zetten, waarbij voorstellen getoetst kunnen worden. Denk daarbij niet alleen aan de vaste organisaties, maar mogelijk ook aan bijvoorbeeld wijkteams en/of laboratoria.
  • Bestendiging en verdere uitbreiding zal de moeilijkste opgave zijn. Een zorgpad onderdeel laten worden van de dagelijkse werkproces is een van de moeilijkste onderdelen. Wees daarom vooraf alert op deze fase. Het zal zoals elke verandering in werkprocessen jaren kunnen duren. Zie dit niet als falen, maar als een logisch gevolg. Lees verder.

Tip: Sluit aan bij de ontwikkeling en/of implementatie van een regionaal formularium
Pilotregio’s geven aan dat de gezamenlijke omarming en de verbindende factor die uitgaat van een regionaal formularium als vliegwiel kan dienen voor het zorgpad. Vaak is het makkelijker om partijen om de tafel te zetten voor een formularium en dienen dezelfde partijen betrokken te zijn in beide processen. Een formularium kan eigenlijk ook niet zonder een zorgpad bestaan. Een formularium vergemakkelijkt de keuze tussen inhalatoren en onderlinge discussies tussen zorgverleners. Maar onderlinge werkafspraken over de lezing van dit formularium en de inhalatie instructie blijven van belang. Éénzelfde commissie voor zowel formularium als zorgpad is daarom aan te raden. Deze commissie heeft dan zowel bij start als bij (tussentijdse) evaluaties een taak te vervullen.

• Zorg voor bestuurlijk commitment en ondersteuning
• Geef als projectteam voldoende structuur en basis, maar zorg ook voor voldoende vrijheid om de werkafspraken goed in te laten passen in de huidige werkwijze per samenwerkende apotheek/huisarts/ziekenhuis. Dit kan bijvoorbeeld op FTO-niveau.
• Samenwerking en goede communicatie vraagt tijd. Door interviews met alle betrokken zorgverleners op te nemen in de nulmeting kom je erachter wie wat doet in de longzorg. Voorbeeld: zeker niet voor ieder in de regio is bekend dat juist bij inhalatiemedicatie een apotheekteam een omvangrijke meerwaarde kan innemen in de zorg voor COPD- en astma-patiënten (“Geen pillenschuiver, maar een betrokken zorgverlener zijn”).
• Duur pilotperiode. Houdt een pilotperiode zo kort mogelijk, maar wel lang genoeg om resultaten te kunnen meten. Op deze manier behoud je het enthousiasme.
• Wees je bewust van het gebrek aan bewustzijn en kennistekort omtrent het bevorderen van therapietrouw en inhalatie-instructie. De ontwikkelde scholingen kunnen hieraan bijdragen.
• Bestendiging en borgen van processen vraagt het gehele traject veel aandacht.
• Betrokkenheid patiënt: één van de regio’s wilde vanaf start de patiëntenparticipatie digitaal ondersteunen, zodat zij zelf een verantwoordelijkheid in kunnen nemen. Helaas bleek dit vanwege hoge investeringskosten niet mogelijk; Dit vraagt een gedragsverandering bij patiënt en zorgverleners. Uiteindelijk is besloten om deze wens los te laten in de pilot. Helaas is door deze keuze ook de directe betrokkenheid van patiënten bij de ontwikkeling en implementatie van het zorgpad/formularium, wat als een gemis is ervaren. Enkele tips om zonder digitale hulpmiddelen de patiënten betrokken te houden zijn hier te vinden.

Bestendiging – ofwel het opnemen in de dagelijkse werkstromen –  blijkt een van de lastigste onderdelen van implementatie. Enkele tips:

• Blijf continu aandacht vragen voor het onderwerp. Gebruik hier verschillende methodieken voor zoals nieuwsbrieven, bijscholingen, feedbackbijeenkomsten, etc. Maar gebruik ook juist bestaande kanalen en/of scholingen waar ‘even’ het zorgpad onder de aandacht gebracht kan worden.
• Blijf de meerwaarde voor de afzonderlijke professionals benaderen (What’s in it for me?).
• Kom structureel bijeen met het projectteam, maar geef ook andere bestaande structuren (een formularium commissie of stafmedewerkers) een rol in de bestendiging: uiteindelijk moet de andere werkwijze ‘normale zorg’ worden en spreek je niet meer van een project en/of projectteam.
• Maak voorafgaand afspraken hoe de vorderingen worden gemeten en worden teruggekoppeld. Doe je dit op FTO-niveau, op praktijkniveau of zelfs op zorgverleners-niveau? Bij implementatie kunnen getallen stimulerend werken.
• Zorg voor inbedding in de dagelijkse werkstructuren. Ofwel verwerk het zorgpad in werkinstructies, handleidingen, ICT-structuren (HIS/KIS/ZIS, maar ook patiëntportalen). Alles om het werken via het zorgpad te vergemakkelijken.
• Betrek externe partijen zoals de zorgverzekeraar of andere regionale overlegstructuren. Mogelijk kunnen beiden – zeker in relatie tot het Integraal Zorgakkoord (IZA) – helpen bij het proces en/of de financiering van structurele en integrale bekostigingsstructuren. Maak ook gebruik van de Innovatie & Organisatie-gelden (I&O) binnen regionetwerken.
• Koppel het zorgpad aan het regionaal formularium. Een formularium kan niet zonder een zorgpad bestaan.

Er is veel te leren van andere multidisciplinaire zorgpaden. Een goed voorbeeld daarvan is het Zorgpad Longaanval met ziekenhuisopname. Alle kennis en ervaringen van dit zorgpad zijn gebundeld op www.longaanval.nl.

Kijk vooral eens naar:

• Artikel: ‘Zorgpad implementeren: Eerlijk zijn, out of the box denken en volhouden’
• Video Tips inhalatiemedicatie
• Video drie borden methode
• Format drie borden methode
• Uitwerking werksessie zorgpad opstellen
• Uitwerking werksessie zorgpad evalueren