3.3 Opstellen en bespreken Longaanval Actieplan in combinatie met het Individueel Zorgplan
Wanneer: week 2 tot 4
Begripsomschrijving
- Bij dit gesprek dient er een volledig Longaanval Actieplan (LAP) opgesteld te worden én besproken met patiënt en mantelzorger.
- Ook dient er in samenwerking met de patiënt een start gemaakt te worden aan het IZP. Het LAP en de korte termijn doelstellingen hebben hierbij prioriteit.
Praktisch handvat
A. Longaanval Actieplan (LAP)
Het actieplan heeft tot doel de patiënt handvaten te geven hoe om te gaan met een verergering van klachten die kunnen leiden tot een longaanval. In het LAP staat beschreven wat het specifieke klachtenpatroon is van de individuele patiënt passend bij een longaanval, hoe hij moet handelen bij welke klachten en wie de contactpersoon is. Voorwaarde hiervoor is dat de patiënt de noodzakelijke kennis heeft over een longaanval en in staat is om het bijbehorende klachtenpatroon te herkennen.
Tijdens het gesprek worden de volgende zaken besproken:
Educatie:
- Wat is en hoe herkent u uw eigen longaanval?
- Wat zijn de gevolgen van een longaanval?
- Werking medicatie, met name ook aandacht voor de medicatie die extra ingenomen kan worden.
Bij daarvoor in aanmerking komende patiënten kan rescue-medicatie, waaronder ook prednison en zo nodig antibiotica, voorgeschreven worden. Deze rescue-medicatie kan thuis in voorraad gehouden worden, zodat tijdig gestart kan worden. Er dient duidelijk omschreven te worden bij welke specifieke klachten deze rescue-medicatie ingezet mogen worden.
LAP samen met patiënt opstellen en bespreken. De gemaakte afspraken dienen duidelijk verwoord te zijn in het LAP. Daarbij nagaan of de gemaakte afspraken, zoals die beschreven zijn, duidelijk zijn voor de patiënt.
Overige onderdelen in het LAP:
- Contactpersoon;
- 24 uurs bereikbaarheid van hulpverleners inclusief telefoonnummers;
- ‘Wanneer bel ik wie?’
B. Individueel Zorgplan (IZP)
Samen met patiënt, mantelzorger(s) en zorgverlener worden korte (en eventueel lange) termijn doelen besproken met de daarbij behorende (be)handeling en acties. Deze worden vastgelegd in het Individueel Zorgplan (IZP).
De volgende aspecten hebben prioriteit:
- Volledig ingevuld Longaanval Actieplan;
- Korte termijndoelstellingen, afgestemd op de specifieke wensen van patiënt;
- Schets opstellen van de lange termijn doelstellingen.
Actieve rol patiënt, zorgverlener als coach
- Het streven is om de patiënt eigenaar te maken van zijn eigen zorgplan (zelfmanagement). Om deze actieve rol op zich te kunnen nemen, dient er een kentering te komen in de relatie tussen zorgverlener en patiënt. Aan de patiënt moet duidelijk uitgelegd worden dat hij zelf een actieve rol kan gaan spelen in zijn/haar behandeling. De zorgverlener ondersteunt met zijn/haar kennis de beslissingen van de patiënt en past daarvoor zijn benadering aan. Scholingen, waaronder motivational interviewing en persoonsgerichte zorg, kunnen hierbij helpen;
- Het LAP en IZP ondersteunt de patiënt om zijn/haar doelstellingen te bereiken. Daarom dient het IZP als hulpmiddel gebruikt te worden bij elk gesprek met de patiënt, door alle zorgverleners. Op deze manier bereiken we dat patiënt het ook als hulpmiddel gaat zien;
- In bijlage 5f is een IZP opgesteld voor een fictieve patiënt op het moment van week 2-4 en ca 3 maanden na opname.
Instrumenten IZP en LAP
Voorbeelden van een Longaanval Actieplan
Er zijn verschillende actieplannen in omloop, waaronder:
- Longaanval Actieplan COPD (LAP) (aan te vragen bij Longfonds). Zie ook bijlage 5e van het zorgpad;
- REDUX herken-actieplan; reducing delay through education in COPD exacerbations. Een project, ontwikkeld door de CAHAG, om door scholing van zorgverleners en educatie aan patiënten exacerbaties eerder te herkennen en te behandelen; Scholingen:
- Actieplan COPD (Medisch Spectrum Twente).
Voorbeelden van een Individueel Zorgplan
- Idealiter is er omwille van de overzichtelijkheid en uitvoerbaarheid slechts één Individueel Zorgplan voor chronisch zieken. Helaas is dit IZP nog niet beschikbaar.
- Enkele tips bij het opstellen van een IZP:
- Maak het IZP niet te lang;
- Gebruik plaatjes en voorkom het gebruik van ‘technische taal’;
- Maak het IZP persoonlijk door alle betrokken zorgverleners op te nemen;
- Een digitaal IZP heeft voordelen, maar is een project op zich;
- Een afscheurkaartje met stoplicht aanwijzingen dat bijvoorbeeld op de koelkast gehangen kan worden wordt als nuttig ervaren.
- Er zijn verschillende zorgplannen in omloop, waaronder:
- Voorbeeld Individueel Zorgplan, gemaakt als voorzet na afloop van pilot. In dit voorbeeld is het IZP ingevuld in week 2, en aangepast na ca 3 maanden. Zie bijlage 5f van het zorgpad;
- Individueel Zorgplan bij ernstig COPD (Compassion)
- IZP gebruikt zoals in een huisartsenpraktijk: er is een groot aantal individuele zorgplannen in omloop, zowel ziekte specifiek als generiek (zie zorgvoorbeter.nl). Voorkeur gaat uit naar generiek model, zeker ook gezien de veelal aanwezige co-morbiditeit;
Handreiking Digitale Zorgtoepassingen voor patiëntgerichte COPD zorg. In deze toolbox wordt een overzicht geboden van de beschikbare digitale toepassingen rondom COPD zorg. Zowel op het gebied van (digitale) voorlichtingsmaterialen, als op het gebied van monitoring, communicatie en gedeelde besluitvorming.
Literatuursuggesties en video’s:
Patiëntenmateriaal:
- Animatiefilms ‘Wat is een longaanval’ en ‘Hoe herken ik een longaanval’;
- Patiëntenversie zorgpad COPD, informatievellen ‘Wat is COPD’ en ‘Wat is een longaanval’;
- Voorlichtingsfilm (Longfonds): Longaanval en COPD: herken de symptomen en kom in actie.
- Handboek COPD voor laaggeletterden, migranten, ouderen en lager opgeleiden (pharos/Longfonds) ‘Ik heb COPD. Wat kan ik doen?’
