6.3 Opstellen zorgplan
Wanneer: week 2 tot 4
Begripsomschrijving
Patiënt, mantelzorger(s) en zorgverlener stellen indien nodig een zorgplan samen, onderverdeeld in korte- en lange termijn doelstellingen.
Praktisch handvat
In het overdrachtsdocument (zie SI 6.2) is het beweeggedrag en de belastbaarheid van de patiënt geïnventariseerd en is er een eerste opzet gemaakt voor het zorgplan. Samen met de bevindingen uit de eerste weken na ontslag (o.a. een eventuele reactivatie- en/of revalidatie traject) wordt samen met de patiënt een zorgplan opgesteld die past bij de streefdoelen van de patiënt. Er wordt onderscheidt gemaakt in korte- en lange termijn doelstellingen.
Doelstelling behaald?
- Zo nee, bespreek belemmeringen en zoek samen naar oplossingen;
- Zo ja, formuleer nieuw doel en bijhorende actie(s).
Indien fysiotherapeut/ergotherapeut betrokken is, wordt nagegaan of deze reeds is benaderd en zorgen de zorgverleners voor een accurate onderlinge informatie uitwisseling.
Leg de afspraken vast in het Individueel Zorgplan van de patiënt.
Instrumenten mobiliteit en bewegen
Literatuursuggesties:
- Richtlijnen COPD: KNGF (en stroomschema) , Ergotherapie en NHG-zorgmodule Bewegen;
- Allesoversport.nl;
- Move2improve-longen (onder constructie);
- Kenniscentrum Sport & Bewegen (o.a. tools 1e lijn en database sport- en beweeginterventies).
Patiëntenmateriaal:
- Patiëntenversie zorgpad COPD, informatievel ‘bewegen’ en ‘goed omgaan met energie’;
- Voorlichtingsfilm (Longfonds): COPD en bewegen en Omgaan met energie;
- Beweegkaart ‘Samen thuis bewegen’.
Overig/tips/voorbeelden:
- Handreiking Digitale Zorgtoepassingen voor patiëntgerichte COPD zorg, in het bijzonder onderdeel Leefstijlfactoren. In deze toolbox wordt een overzicht geboden van de beschikbare digitale toepassingen rondom COPD zorg. Zowel op het gebied van (digitale) voorlichtingsmaterialen, als op het gebied van monitoring, communicatie en gedeelde besluitvorming.
- Zorg voor een goede samenwerking tussen fysiotherapeut en diëtist. Het behalen van een goed resultaat bij de COPD-patiënt met een hoge ziektelast is afhankelijk van de juiste training gecombineerd met de juiste voeding/intake. Als dit niet op elkaar is afgestemd, is de kans van slagen klein.
- Maak in de regio een overzicht van de fysiotherapeuten/ergotherapeuten met specialisatie longen (zie o.a. defysiotherapeut en chronischzorgnet);
- Zorg voor een structureel overleg tussen paramedici 1e en 2e lijn:
- Voorbeeld regionale samenwerking regio Arnhem: N.a.v. de start van het Zorgpad COPD is er een COPD-netwerk fysiotherapeuten Arnhem e.o. geformeerd. Om aan te kunnen sluiten zijn er criteria geformuleerd, om te zorgen voor voldoende kwaliteit. Doelstelling van dit netwerk is: verbeteren kwaliteit van fysiotherapie t.b.v. COPD-patiënten, verbeteren van zorg voor deze patiëntencategorie en optimaliseren van de communicatie onderling tussen zorgverleners. Tijdens bijeenkomsten is er zowel vakinhoudelijk overleg, intervisie en casusbesprekingen;
- Maak een overzicht van de beweeginitiatieven in de buurt. Er zijn meerdere (gratis) sportverenigingen en/of gezondheidscentra die onder andere wandelen onder begeleiding aanbieden. Een voorbeeld hiervan zijn de initiatieven looprecept.nl en gehandicaptensport Nederland;
- Tijdens een inventarisatie onder 1e lijns fysiotherapeuten, werkzaam in de pilotregio West-Brabant, bleek dat 21 van de 51 fysiotherapeuten zich sporadisch of nooit bezighielden met sputumevacuerende technieken tijdens de behandeling van COPD-patiënten. Niet zozeer omdat daar geen indicatie voor zou zijn, maar eerder omdat er minder aandacht aan geschonken werd. Gezien sputumretentie een meedragende factor in het ontstaan van of het in stand houden van een longaanval kan zijn, wordt aangeraden dit een steeds terugkerend onderdeel van de therapie te laten zijn. Dit kan positief bijdragen aan het het effect ophoesten, kortademigheid en voorkomen van (her)opname in het ziekenhuis.
